Tiroid Sinir Monitorizasyonu

Sinir monitorizasyonu tiroid cerrahisi esnasında tehlike altında olan sinirlerin görsel ve işitsel olarak monitörize edilmesi yoluyla hasta sağlığını koruma amaçlı cerraha yardımcı olan bir sistem ve cihazdır.

Tiroid bezinin arka kapsülüne yakın komşulukta seyreden ve vokal kordları (ses tellerini) uyaran rekürren laringeal sinirleri cerrahi sırasında tespit edebilmek ya da takip edebilmek için kullanılmaktadır.

Rekürren laringeal sinirler sağ ve sol taraf olmak üzere iki taraflıdır ve ses tellerini hareket ettirerek, sesin oluşmasını sağlamaktadır. Tecrübeli bir hekim sahnesinde kalıcı sinir hasarı oluşması riski %1-2’in altındadır.

Geçici ses problemleri (subjektif ses değişiklikleri) biraz daha fazla oranda görülebilir fakat uzun sürmez. Hasar tek tarafta ise eğer daha kolay tolere edilir ve olguların yaklaşık yarısında uzun süreli ciddi bir ses kısıklığı veya başka problemler kalmaz.

Hasar çift taraflı ise ve ameliyat esnasında fark edilmezse ciddi sorunlar oluşabilir. Ses kısıklığına ek olarak nefes almakta ve yutkunmada güçlük de yaşanabilir.

Sinir Monitorizasyonunun Faydaları

• Güvenli tiroid cerrahisi sayesinde kalıcı ses kısıklığı tehlikesini önler.
• Zor ameliyatlarda (geçirilmiş boyun cerrahisi, nüks tümör, büyük guatr, kanser cerrahisi ve anatomik varyasyonlar nedeni ile sinirin zor tanımlandığı olgular) sinir hasarı riskini en aza indirir.
• Operasyonun sekonder risklerini azaltarak maddi ve manevi açıdan daha düşük bir tedavi sağlar.
• Cerrahi süresini azaltır.
• Tiroidektomi, dünyada olduğu gibi ülkemizde de çok yapılan işlemlerden biridir. Her ameliyatta olduğu gibi tiroid cerrahisi işlemleri sonrasında da hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilecek komplikasyonlar oluşabilmektedir. Bunlardan en önemlilerinden birisi de operasyon sonrası görülen ses problemleridir. Tiroidektomi sonrası ana ses teli siniri (reküren laringeal sinir) ve üst ses teli sinirine (superior laringeal sinirin eksternal dalı) bağlı ses problemleri en iyi bilinen sorunlar arasındadır. Son yıllarda ameliyat sırasında bu iki sinirin korunmasına katkı sağlamak için kullanılan intraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) operasyona ek bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemin kullanılması giderek yaygınlaşmaktadır.

Ses Teli Sinirlerinin Fonksiyonu

Gırtlak (larinks) soluk borusunun girişinde bulunan anatomik bir yapıya sahiptir. Bu yapının ortasında karşılıklı 2 ses teli (sağ ve sol) bulunmaktadır. Ses tellerinin (vokal kord) hareketleri; solunum (nefes alıp verme), ses oluşumu ve hava yolunun korunmasında kritik öneme sahiptir.

Ses tellerinin (vokal kordların) değişik fonksiyonlarındaki hareketleri, gırtlak (larinks) içi kasları tarafından koordine edilmektedir.

Bu kaslardan nefes alırken ses tellerinin açılmasını sağlayan kas ve konuşurken ses tellerinin birbirine yaklaşarak ses çıkarılmasını sağlayan kaslarının uyarıcı (motor) siniri ana ses teli siniri (reküren laringeal sinir) olarak adlandırılır.

Üst ses teli siniri ise tiz seslerin çıkarılmasında önemli role sahip olan ses telinin gerici kasının uyarıcı siniridir.

İntraoperatif Sinir Mönitörizasyonunda Değerlendirilen Nedir?

Tiroid cerrahisinde ana ses teli sinirinin var olması ve görülerek anatomik bütünlüğünün korunması temel prensip halindedir.

Bununla beraber sinirin anatomik olarak bütünlüğünün korunması fonksiyonunun da korunduğu anlamına gelmez. Çünkü operasyon sonrası açığa çıkan ses teli felçlerinin %90’ında ameliyatta ana ses teli sinirinin anatomik bütünlüğü tamdır.

Başka bir söylemle ses telinin fonksiyonunun kaybına sebep olan ana ses teli siniri felçlerinin ancak %10’unda ameliyatta anatomik bir lezyon görülebilmektedir.

Ana ses teli siniri felçlerinin temel sebebi sinirin kesilmesi yada bağlanması gibi sebepler değildir. En sık rastlanan sebep sinirin operasyon sırasında sabit olduğu gırtlağa (larinkse) giriş bölgesinde gerilmesi veya baskı altında kalmasıdır.

Sinirin kanama kontrolü için kullanılan koter yada damarları kapatarak kanamayı önleyen enerji cihazlarının ısısına bağlı etkilenmesi, istenmeden yanlışlıkla bağlanması, damar klipsi ile klipslenmesi veya kesilmesi nadir sebepler arasındadır.

Bu sebepten dolayı gerilme ve baskı altında kalma durumlarında sinir fonksiyonel olarak etkilense de anatomik yapısında bir bozulma olmaz. İntraoperatif sinir monitorizasyonu ameliyatta ana ses teli siniri ve üst ses teli sinirinin fonksiyonel olarak değerlendirilmesine imkân sağlayan tamamlayıcı bir yöntemdir.

İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu Nasıl Yapılır?

İntraoperatif sinir monitörizasyonu siniri uyarmak için belirli akım özelliklerinde elektrik üreten ve kişiden gelen uyarı sonuçlarını kaydeden ana cihaz, ara bağlantı kutusu, elektrotlu endotrakeal tüp, uyarıcı probtan meydana gelmektedir.

Operasyona başlarken, operasyon sırasında hastanın solunumunu sağlamak için anestezi uzmanı tarafından hastanın soluk borusuna tüp koyularak anestezi cihazına bağlamaktır. İntraoperatif sinir monitörizasyonu yapılacak kişiler için üzerinde elektrotlar bulunan özel endotrakeal tüpler üretilmiştir.

Kişinin soluk borusuna bu tüp takılırken tüp üzerindeki elektrotlar ses telleri seviyesinde bırakılır. Ameliyatta sırasında cerrah ana ses teli sinirini İONM cihazından gelen elektrik akımı ile uyarınca sinirin uyardığı ses teli kasları kasılmaktadır.

Ses telleri seviyesinde olan ve ses tellerine dokunan tüp üzerindeki elektrotlar ses telinin yaklaştırıcı kasının kasılmasını algılayarak cihaza aktarmakta, cihaz tarafından bu bir elektromiyografi dalgası olarak kaydedilmekte ve aynı esnada cerraha sesli uyarı vermektedir.

Üst ses teli siniri uyarıldığı zaman operasyon sahasında bulunana ses telinin gerici kasının kasılması izlenmektedir. %70-80 hastada aynı zamanda ses telinden elektromiyografi dalgası da elde edilmiş olur.

Aslında intraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) yöntemi ameliyat esnasında ses teli kaslarının fonksiyonunun elektromiyografik olarak değerlendirilmesi temeline de dayanmaktadır.

Ana ses teli sinirinin eldeki uyarıcı probla doktor tarafından uyarıldığı yönteme aralıklı sinir monitörizasyonu, ana ses teli sinirinin çıktığı vagus sinirine özel üretilmiş bir prob koyarak, cihazdan 1-6 saniye aralıklarla belirli bir akımla sürekli sinirin uyarıldığı yönteme ise sürekli sinir monitörizasyonu adı verilmektedir.

Sürekli monitörizasyonda ses telinin fonksiyonu anlık olarak grafikle kayıt altına alınmaktadır. Bu teknik aralıklı monitörizasyona göre daha ileri bir tekniktir.

Bu yöntemde aynı esnada aralıklı monitörizasyon probu da kullanılmakta, ameliyattan önce hastalara ses teli sinirlerinin korunması için ameliyatta bir cihaz kullanılacağı bilgisi verildiğinde, bazı hastalar ses tellerine kalıcı bir cihaz koyulduğunu sanmaktadır.

Bu cihaz ameliyat sırasında kullanılan bir cihaz olup, ameliyattan sonra hastada herhangi bir cihaz parçası bırakılmamaktadır.